ヒヤリハット対策は万全？安全に働くために気をつけたいこと

会議でヒヤリハット対策を考える

介護士さん（29歳）

働いている会社は、法人の特別養護老人ホームです。デイサービスと言う部署で働いています。

職場では利用者のちょっとした怪我に繋がるものから、命にかかわるヒヤリハットまで様々です。ヒヤリハットが起こる原因としては、スタッフへの指導がしっかり行き届いていない事や連絡ミス、ちょっとした不注意がほとんどです。

発生したヒヤリハットを報告書にまとめて、それを部署内に置いています。誰でも読めるようにしておいて、同じ事がないようにするのが狙いです。また、命の危険があった場合などの重大なヒヤリハットについては、月に１回の会議にて対策を考えていきます。報告書を作り誰でも閲覧できるようにしておく事よりも、会議で取り上げて、スタッフ全員で対策を考える事のほうがより効果的だと思います。

必ず人にチェックしてもらう

ミカ（25歳）

私は都内の金融機関で働いていますが、職場ではたまに電子メールやファックスの誤送信というヒヤリハットが起きそうになることがあります。毎日大量の顧客情報を事務的に取り扱う必要があるので、ついつい単純作業のようになってしまい、たまに紛れ込む違った情報に気付けないことが原因だと思います。

私の職場では、そんなヒヤリハット対策のために、電子メールやファックスを送る時に、必ず誰か別の人にチェックを頼むことをルールにしています。ファックスを流す時は近くにいる同僚に名簿と入力情報を確認してもらい、電子メールを送る時は隣の席の人に送信先・ccやbccも点検してもらいます。

何かするたびに確認が必要なので、とても非効率ですが、一度誤送信を起こしてしまうと取り返しがつかないので、皆ルールを守って無事故を維持できています。

試行錯誤中のヒヤリハット対策

dasi（34歳）

私は障害者の作業所で働いています。職場前の道路は、交通量も多く危険です。裏側は抜け道として利用する方も多いです。

利用者さんたちは、よく向かいにあるコンビニに行くのですが、周りを見ずに走って飛び出したり、車道を突っ切ろうとしようとしたりで事故に遭うのではと、いつもヒヤヒヤしています。毎回注意していることで、少しは気を付けるようになってくれたものの、急な飛び出しは未だに続いています。

本人への注意だけでは言うことを聞いてくれるまでにまだ時間がかかるので、ヒヤリハット対策のため、作業所前に飛び出し注意の看板を設置しました。しかし飛ばしてくる車も多く、あまり効果は発揮されていません。利用者が外に出るたびにスタッフが同行するわけにもいかず、本人が理解できるように伝えるために試行錯誤の日々です。

報連相こそが全て

y.mam（28歳）

わたしは保育士として働いているのですが、保育園には様々なヒヤリハットがあります。

第一に多いのは怪我です。些細な怪我から救急車を呼ばないといけない事案までたくさんあります。次に多いのが事故。お散歩中や体育指導中、遊具からの転落などこれも様々な要因があります。他にも誤飲・誤食、アレルギー、急激な体調の変化など、毎日様々なヒヤリハットと隣り合わせの環境で働いています。

そんなわたし達保育士が普段から心がけているヒヤリハット対策は、「報連相」です。報連相とは、報告、連絡、相談のことで、上司や部下、勤続年数、正社員やパートなどの立場は関係なく、職場内で気がついたことやアイデアを出し合い話し合って、みんなが共通の認識を持っておく。これだけでヒヤリハットは格段に減らす事が出来ますし、万が一の場合にも素早い対処をすることが出来ます。これは保育士だけの事ではなく、どの企業にも共通する有効な対策だと思います。

ヒヤリハットの対策ノートで情報共有

桜日和（37歳）

私の仕事は調剤事務です。普段は１人の薬剤師が薬を出し、もう１人の薬剤師が薬を確認して投薬するのですが、パートの薬剤師が帰ったあとの薬のチェックは残りの薬剤師１人でチェックすることになります。なので、他の調剤事務スタッフ達も薬名のチェックを手伝い、間違いや事故が起こらないようにしています。

しかし、薬の名前が似ていて同じ棚に入っているのを、急がしい時は薬剤師も事務スタッフも見落とすこともあります。一番怖いのがテオドールとテグレトール。作用が全く違う薬なのに箱まで似ていてかつ、鍵付き引き出しに入れてあるので厄介です。一度薬剤師が出し間違えて、チェックも抜けて危うく患者さんに渡しそうになりヒヤリとしました。

薬剤師会からも他の病院で事故が起きたと注意喚起があり、注意書きの紙を職場に貼ったり、薬剤師が出している時に事務が横で見るようにしたりして、ヒヤリハット対策をして事故を防いでいます。また、ヒヤリハットの対策ノートを作り、定期ミーティングで意見を出し合って間違えが無いようにしています。ノートに書くことで情報が共有出来てヒヤリとする事は無くなりました。

センサーを切らないようにする

岩本（40歳）

電気部品の製造に従事しています。機械がちょくちょく止まるとスムーズな作業ができなくなるため、安全装置を外したくなります。これは工場に勤めている人なら直面する事ではないでしょうか。

現在労災を防ぐために、センサーなどで機械が自動的に止まる仕組みが多く取り入れられていますが、機械の調子が悪かったりするとこの安全装置があるところ以外から手を突っ込む、あるいはこの装置を作動させないようにしたい場合が生じます。

自分の班ではありませんが、他の班で作業中に指を切断するヒヤリハットが起きてしまいました。特に水を使用するような機械では、部品が摩耗する事が多く、金属が微妙に錆びる事もあります。センサーがあるという事は、そうしたちょっとした事に反応し停止してしまうのが難点です。しかし、ヒヤリハット対策のためには、とにかくセンサーは切らないというのを遵守するしかありません。

入居者の気分転換がヒヤリハット対策になる

たかし（30歳）

私は介護士として介護施設で働いています。私の勤める施設は、認知症の高齢者が入居している施設です。

認知症の方が入居しているため、出入口のドアにはロックがかけられ、簡単には開かないようになっています。とはいえ、職員や外部の業者が出入りする際に隙を狙って利用者さんが外に出ることが出来てしまいます。原因としてはやはり、この鍵のかかったドアが原因だと思います。このドアによって自由に外に出られないことで「牢屋のようだ」と入居者さんたちは不満をもらし、外に自由に出ていきたいと職員の見ていない間のドアが開いた時に一緒に出てしまおうとする方が多いのです。

ヒヤリハット対策としては定期的に職員の付き添いで散歩に出掛けたり、買い物に出掛けたりと気分転換も兼ねて行っています。このヒヤリハット対策は時折、職員の付き添いで外へ出ることで気分転換出来ている方に対しては有効だと思います。

工場内でのヒヤリハットは声がけで防ぐ

のん（24歳）

私は製造業をしているので工場内には一歩間違えれば危険も多く、特にフォークリフト使用の際にはヒヤリとすることがあります。

操作を誤ればヒヤリハットが起こるのはもちろんですが、工場内には色んな部品が至る所にあるので注意も必要ですし、周りの人との接触にも気をつけなければいけません。フォークリフトはクレーンに比べると動いている時の音もそんなに大きくないため、ヒヤリハットの発生になかなか気付けないことも多いです。

ヒヤリハット対策として当たり前のことではありますが、操作する側の前方後方確認、歩行者側も職場内は走らず周りを見て行動すること、そしてなによりも声掛けをするのが大事だと思います。これらのことをきちんと行うのがヒヤリハット対策に繋がります。

嚥下体操とチェックリスト作成

たけちゃん（43歳）

私は特別養護老人ホームに勤務する介護福祉士です。介護の現場には様々なヒヤリハットがあります。

一番多いのは食事摂取の際の誤嚥です。利用者様に無理に食べさせるなどスタッフの食事介助のしかたが、誤嚥によるヒヤリハットが起こる原因だと思います。

対策としては、利用者様の食事形態や食事のスピード等をしっかりと把握する事が大事だと思います。実際に、私のユニットでは食事前の嚥下体操を必ず実行し、職員間でのチェックリストを作成しています。その結果、半年ほどの間、誤嚥を含む食事でのヒヤリハットは報告されていません。これは健常者にも当てはまりますが、食事をする際には正しい姿勢で食べることが大事です。

階段の扉には工夫が必要

ヨウ（45歳）

私が働く老人介護施設は、築年数がかなり古く、新設の施設のように、安全面に考慮した作りではありません。中でも一番ヒヤリハットが起きやすい場所は職員用の階段です。

その階段は廊下に面して設置されており、階段のところに付いている扉が廊下側に開くようになっています。そのため、時々お年寄りが扉付近を歩いている際に、職員が勢いよく扉を開けるとヒヤッとする場面が見られました。

職員が扉付近にお年寄りがいないかどうか確認しながら、ゆっくり扉を開け安全を確保するという対策をしています。今の所ヒヤリハット場面もなくなり、対策の効果をある程度感じていますが、予算が許すようであれば、扉付近にパーテションを設置する、階段側に扉が開くようにする、横にスライドする扉にする等の対策ができるとより良いです。そうできれば今よりもヒヤリハット場面が減り、さらなる事故防止につながると思います。

安全靴の着用が欠かせない

事務職マン（28歳）

私の働いている会社の業種は食品の製造職です。一日の何トンもの製品を作る現場ではいろんな場所でハンドリフトを使った運搬をしています。

ハンドリフトが原因の労災やヒヤリハットはたくさんのものがありますが、その中で一番可能性が高いヒヤリハットは、動いているハンドリフトのそばを通ろうとしてハンドリフトに足を踏まれるケースです。ハンドリフトの操作に免許などは必要ありませんが、慣れていない人が操作すると自由に動かすことが難しく、その結果自分だけでなく周りの方にもケガをさせてしまう危険もあります。

そんなハンドリフトを設置している現場では、少し厚底でつま先のほうに鉄板の入っている安全靴を着用しています。食品の製造現場なので基本的には衛生面が保たれる長靴を着用しているのですが、先にも述べたようにハンドリフトのある現場では鉄板の入っている靴を着用することで、万が一ハンドリフトが足に当たっても厚底であるがために足の上にも乗りづらく鉄板が入っているため、横からの衝撃にもある程度耐えられます。万が一ものを足に落とした際にも足を守ってくれるため、運搬を行う現場ではヒヤリハット対策として安全靴の着用がかなり有効です。

早めの気付きでヒヤリハットは防げる

morisia（39歳）

介護職なので、利用者さんたちに関するヒヤリハットが多いです。

バルーンカテーテルが詰まっていることに気付かない、糖尿病の利用者さんが低血糖にならないための処置が遅れたなど、ほんの少しの遅れが命にかかわるような場合もあります。これらのヒヤリハットの原因は、私たちスタッフの気付きの遅れです。

バルーンカテーテルが詰まった場合、介護スタッフの手に負えないので、看護師に連絡し、バルーン交換お願いする。また、低血糖の患者さんには低血糖用の飴を用意し様子をみるというようなヒヤリハット対策を行います。利用者さんの異変に早めに気付き、正しく対応することが重要です。

大型機械のまわりに柵を設置

こめじろう（34歳）

食品原料メーカーの研究職に就いています。大型の機械が多く、工場内のアップダウンもあり、階段が多くあります。また、屋内だけでなく、屋外にも階段がある場所があります。

大きな機械の側を通るときは、チェーンなどの駆動部や蒸気が出るような部分に巻き込まれることがないよう、怖いのでできるだけ避けるようにしています。さらに、階段の昇り降りの際に、両手にサンプルなどを持っていることもあるため、足の踏み外しに注意しています。チェーンがむき出しになっていること、どこまで機械に近づいていいのかエリア分けがされていないこと、階段の一部に柵や滑り止めが無いことなどがヒヤリハット発生の原因と言えます。

ヒヤリハット対策として、大型機械のまわりに柵を作り、常時触らなくていい機械であれば、人があまり出入りしないところにまとめて設置するようにしました。階段には、滑り止めがつけられました。また、階段を降りるときは横歩きをするように自分なりに工夫しています。

３段階チェックが重要

りん（30歳）

私は病院で働く薬剤師です。患者さんの内服薬の用意や注射薬の用意、患者さんへの服薬指導、安全に薬を使用するためのチェックなどを行います。

患者さんのお薬を準備する際に、薬剤の取り揃え間違いのヒヤリハットが起こることがあります。ヒヤリハットの対策として、まず薬剤師間でのダブルチェックを行います。実際に患者さんに投与される前にさらに看護師さんがチェックをします。この３段階のチェックを行うことで患者さんに誤った薬が投与されることは、ほぼなくなります。

起こったヒヤリハット情報をもれなく収集し、リスクに対する対策会議を定期的に開催し、システム変更(例えば処方箋の印字方式等)が有効であれば、都度変更します。対策会議を行うことで、ヒヤリハットを減らすことへの個人の意識向上につながります。

まずはルールを決めること

ピペン（37歳）

私は、製造業に10年以上勤めています。これまで、あらゆるヒヤリハットを経験しました。

中でも一番危険なのは墜落、落下ではないでしょうか。命にかかわる事故にもなり得ます。では、原因はどこにあるかと言えば、ルールを守っていなかったり、危険だとわかっているのに何もルールが決められていなかったりすることだと思います。

ヒヤリハット対策としては、まず作業をする際のルールを明確にすることです。そして、そのルールを全員で守り、守っていない人を見つけたら必ず声がけをするということを行っています。例えばヒヤリハット対策の１つに、必ず安全帯を着用することが挙げられます。「少しの間作業するだけだからいいか」と油断しているときに限って事故は起きるものと強く感じています。ルール決めをすることで、その作業の危険性を意識することができます。